2月5日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（見文末附件），將“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”作為湖北省臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，這提示湖北地區(qū)新型冠狀病毒診斷不再依賴核酸檢測結(jié)果。

“第五版”官方解讀表示，“湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變?！?/p>

日前，武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科副主任張笑春教授在朋友圈發(fā)布“強(qiáng)烈推薦CT影像作為目前新型冠狀病毒感染的肺炎首選診斷方法”言論，引起社會廣泛關(guān)注。

“這是根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)所得?！睆埿Υ海等諏Υ斯_說明，“病毒核酸檢測是最終確診新型冠狀病毒感染的肺炎無創(chuàng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而檢測結(jié)果‘CT陽性、核酸陰性’的結(jié)果，可能影響臨床排查。目前核酸檢測特異性高、敏感性偏低，不排除存在部分假陰性。”

她認(rèn)為，新型冠狀病毒被發(fā)現(xiàn)不久，檢測和診療還需要一個認(rèn)識的過程，加上核酸試劑盒研發(fā)時間較短，現(xiàn)有采樣人員緊缺，檢測時間相對較長等因素，短期內(nèi)對大量密切接觸、家庭留觀及高度疑似患者檢測排查存在一定困難。

“CT檢查方便、快捷、直觀，在基層醫(yī)院易于普及。雖然CT只是輔助診斷手段，但在防控形勢嚴(yán)峻的今天，武漢等地區(qū)的防控必須采取‘不放過一個’的非常規(guī)手段，減少交叉感染?！睆埿Υ赫f。

張笑春提醒，CT陽性和病毒核酸檢測陰性的患者，也要被納入隔離治療，非常時期“寧錯勿漏”，即使是其他病原體肺炎，也會因?yàn)榧皶r治療而受益。這樣才能盡快控制傳染源、切斷傳播途徑，使盡可能多的人不被感染，感染的無癥狀患者能及時被發(fā)現(xiàn)和及早治療。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任，中華放射學(xué)會神經(jīng)學(xué)專委會副主任委員徐海波教授表示，CT既是專業(yè)手段，也是循證工具；既是診斷者，也是評價者。CT作為快速診斷有特有優(yōu)勢。在湖北等疫情嚴(yán)重地區(qū)，CT篩選或?qū)⒊蔀樵\斷新型冠狀病毒感染的肺炎的首選方法。

官方解讀：

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）解讀

2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱“診療方案第五版”，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。
疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。
試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。
第一，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為 、 、 和 四個屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。
冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。
第二，流行病學(xué)特點(diǎn)。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源?！?br> 第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等?！睆?qiáng)調(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)?！?br> 實(shí)驗(yàn)室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高?！焙汀氨茄适米印⑻?、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸?！?br> 胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。
第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。
湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類?；谝呀?jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例，故將“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。）”也納入疑似病例進(jìn)行排查。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變（需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。）
湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變。
第五，臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR 30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度 93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2） 300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。）
第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分。
第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。
湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)要確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。
針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。
第八，治療包括隔離、對癥支持，同時密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。
疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。
危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
抗病毒治療：增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法?！?在可試用 -干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其它藥物的相互作用。
重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。
病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細(xì)胞因子檢測?！?br> 呼吸支持：(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。強(qiáng)調(diào)“若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣?！?3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓 30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。
其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。
關(guān)于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，可參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。在“體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
第十，轉(zhuǎn)運(yùn)原則。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個人防護(hù)和車輛消毒。

附件：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）.pdf