三起實(shí)驗(yàn)室SARS病毒感染事件追述

2003 年12月一名臺(tái)灣的SARS研究人員在實(shí)驗(yàn)室感染SARS病毒。臺(tái)灣這名感染非典的詹姓研究人員工作的臺(tái)灣“國(guó)防預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所”屬臺(tái)灣軍方研究單位，位 于臺(tái)北縣三峽，設(shè)立在山洞中，以?xún)蓪幼杞^設(shè)施與外界隔離。這所實(shí)驗(yàn)室擁有全臺(tái)最頂尖的實(shí)驗(yàn)設(shè)備，實(shí)驗(yàn)室等級(jí)列為P4，是臺(tái)灣唯一的“第四級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn) 室”，超過(guò)“衛(wèi)生署疾病管制局”及“ 臺(tái)大醫(yī)院”等P3等級(jí)的實(shí)驗(yàn)室，被譽(yù)為臺(tái)灣生化資源重鎮(zhèn)。在亞洲僅有日本擁有同等級(jí)的生物實(shí)驗(yàn)室，目前，全球也只有8個(gè)P4實(shí)驗(yàn)室在運(yùn)行，均在發(fā)達(dá)國(guó)家和 地區(qū)。

詹中校從實(shí)驗(yàn)室操作到后來(lái)發(fā)病的處理過(guò)程，包括在實(shí)驗(yàn)室清除廢棄物時(shí)出現(xiàn)疏失，沒(méi)有主動(dòng)通報(bào)，后來(lái)還跑到新加坡去開(kāi)會(huì)，出現(xiàn)發(fā)燒癥狀也沒(méi)有第一時(shí)間告知、通報(bào)，有一連串的錯(cuò)誤，以致造成民眾心理的沖擊、甚至影響經(jīng)濟(jì)。

事件原因

直 接原因是由于研究人員詹姓中校在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)未能遵守規(guī)章，因操作疏忽而感染SARS。此外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，臺(tái)灣SARS實(shí)驗(yàn)室的一個(gè)主要問(wèn)題是人 手不足，科研人員常常單獨(dú)工作，提高了發(fā)生意外和錯(cuò)誤被忽視的風(fēng)險(xiǎn)。世衛(wèi)組織人員強(qiáng)調(diào)科研人員不應(yīng)單獨(dú)在實(shí)驗(yàn)室工作，至少應(yīng)有兩人在一起。世衛(wèi)組織人員指 出，臺(tái)灣實(shí)驗(yàn)室人員雖接受安全程序的教導(dǎo)，但他們?nèi)狈ψ銐虻谋O(jiān)督以確保他們真正遵守規(guī)章。

采取的補(bǔ)救措施

事件發(fā)生后臺(tái)灣當(dāng)局“衛(wèi)生署”關(guān)閉了島內(nèi)P3級(jí)以上的實(shí)驗(yàn)室，并進(jìn)行了兩次完整的環(huán)境消毒，所有設(shè)備詳細(xì)檢驗(yàn)，所有人員均重新防護(hù)訓(xùn)練，且需考試認(rèn)證，再經(jīng)過(guò)外國(guó)專(zhuān)家查核沒(méi)有問(wèn)題，才可重新開(kāi)放。

增加“詹中校”條款。臺(tái)灣“立法院”在新版的“傳染病防治法”規(guī)定：P4級(jí)以上的實(shí)驗(yàn)室依照世界衛(wèi)生組織的規(guī)范，每次都需兩人同行才可進(jìn)入，而且進(jìn)入時(shí)全程都需穿著隔離衣和隔離裝備；而“研究人員也不可兼作工友及清潔人員”。給予詹中校停權(quán)處分。

2004年4月安徽、北京先后發(fā)現(xiàn)新的SARS 病例，經(jīng)證實(shí)分別來(lái)自于在中國(guó)疾病預(yù)防控制所實(shí)驗(yàn)室受到SARS感染的兩名工作人員。

原因

衛(wèi) 生部、科技部組成聯(lián)合調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任開(kāi)展了調(diào)查。調(diào)查認(rèn)定，這次非典疫情源于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染，是一起因?qū)嶒?yàn)室安全管理不善，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，技術(shù)人員違 規(guī)操作，安全防范措施不力，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室污染和工作人員感染的重大責(zé)任事故。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所腹瀉病毒室跨專(zhuān)業(yè)從事非典病毒研究，采用 未經(jīng)論證和效果驗(yàn)證的非典病毒滅活方法，在不符合防護(hù)要求的普通實(shí)驗(yàn)室內(nèi)操作非典感染材料，發(fā)現(xiàn)人員健康異常情況未及時(shí)上報(bào)。

補(bǔ)救措施

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病所實(shí)驗(yàn)室兩名工作人員證實(shí)感染非典后，衛(wèi)生部緊急封鎖了該所，劃出警戒線，防止其它人接近，并在鄰近的社區(qū)服務(wù)中心設(shè)立臨時(shí)指揮中心，然后緊急撤離了病毒病所內(nèi)二百名工作人員，前往小湯山進(jìn)行全面隔離。

衛(wèi)生部立即向國(guó)務(wù)院作了匯報(bào)，并召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)電視電話會(huì)議，向全國(guó)通報(bào)了兩地疫情情況，對(duì)全國(guó)SARS防治工作進(jìn)行全面部署。要求各地立即恢復(fù)SARS零報(bào)告制度，加強(qiáng)發(fā)熱病例的監(jiān)測(cè)，全面上報(bào)近期不明原因肺炎病例，切實(shí)做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室安全管理。

2004 年7月1日，衛(wèi)生部召開(kāi)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心干部職工大會(huì)，通報(bào)2004年北京安徽非典疫情發(fā)生原因和責(zé)任追究情況。中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理吳 儀在會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，提高對(duì)生物安全重要性的認(rèn)識(shí)，采取有效措施，切實(shí)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理和疾病預(yù)防控制工作。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)吳儀要求，衛(wèi)生部要會(huì)同科技部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展生物安全管理大檢查。各有關(guān)單位要認(rèn)真查找自身存在的安全隱患，舉一反三，及時(shí)整改，加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實(shí)改進(jìn)工作。廣大 衛(wèi)生科研人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、自覺(jué)遵守實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范開(kāi)展工作，既要發(fā)揚(yáng)勇于探索的奉獻(xiàn)精神，又要有求真務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài) 度，提高安全意識(shí)和自我防護(hù)能力。

2003年9月新加坡國(guó)立大學(xué)研究生在環(huán)境衛(wèi)生研究院生物實(shí)驗(yàn)室中感染SARS病毒。該研究生是因發(fā)熱到新加坡中央醫(yī)院就診時(shí)被確認(rèn)為SARS感染者的，此前已經(jīng)與多人有過(guò)接觸。

原因

新 加坡環(huán)境部長(zhǎng)林瑞生認(rèn)為，有三個(gè)原因?qū)е铝烁腥臼录陌l(fā)生。第一，新加坡只有中央醫(yī)院、國(guó)防科技研究院和環(huán)境衛(wèi)生研究院設(shè)有P3實(shí)驗(yàn)室。但是環(huán)境衛(wèi)生研究 院實(shí)驗(yàn)室問(wèn)題嚴(yán)重，許多地方?jīng)]有符合P3安全標(biāo)準(zhǔn)，其病毒樣本儲(chǔ)存系統(tǒng)、消毒措施、進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室的保安系統(tǒng)等，都有待改善。應(yīng)該說(shuō)環(huán)境衛(wèi)生研究院只具有P2 的生物安全設(shè)備，卻在院內(nèi)設(shè)立了用來(lái)進(jìn)行更具危險(xiǎn)性病毒研究的實(shí)驗(yàn)室。第二，研究院同一時(shí)間處理多種不同的活性病毒研究，增加了生物安全方面的復(fù)雜程度， 因處理程序不當(dāng)，冠狀病毒與這名研究生研究的西尼羅病毒交*感染。第三，其他研究機(jī)構(gòu)的科研人員也可利用研究院的設(shè)備，而每一個(gè)科研人員的安全意識(shí)都不 同。

補(bǔ)救措施

在新加坡國(guó)家環(huán)境衛(wèi)生學(xué)院實(shí)驗(yàn)室感染非典病毒之后，新加坡已決定暫時(shí)關(guān)閉這個(gè)實(shí)驗(yàn)室，并銷(xiāo)毀它庫(kù)存的所有病毒樣本。同時(shí)，新加坡副總理陳慶炎博士將負(fù)責(zé)主持制定一套全國(guó)性立法架構(gòu)，確保實(shí)驗(yàn)室都符合國(guó)際生物安全標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)室感染事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及應(yīng)對(duì)措施

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

從以上幾起事故中不難看出，發(fā)生感染的一個(gè)共同原因是工作人員主觀上的麻痹大意，沒(méi)有遵守實(shí)驗(yàn)室的安全操作規(guī)則和程序，即使具有完善的設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序也不能杜絕事故的發(fā)生，因而加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的安全監(jiān)督管理是防止此類(lèi)事件發(fā)生的首要任務(wù)。

應(yīng)對(duì)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理，要切實(shí)做到使實(shí)驗(yàn)人員嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室管理和操作規(guī)范，按照實(shí)驗(yàn)室的要求嚴(yán)格控制用于實(shí)驗(yàn)的微生物種類(lèi)。另外，嚴(yán)格對(duì)菌/毒種的管理。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和有關(guān)部門(mén)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室的安全操作規(guī)則和程序。凡從事高危險(xiǎn)級(jí)別的微生物實(shí)驗(yàn)室或研究單位必須按程序申報(bào)，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)考察批準(zhǔn)后方可進(jìn)行有關(guān)研究。

3、在從事微生物研究中必須牢固樹(shù)立安全第一的觀念。

4、只有在具有相應(yīng)級(jí)別的生物安全防護(hù)設(shè)施內(nèi)才能從事高危險(xiǎn)級(jí)別微生物的研究，生物安全防護(hù)設(shè)施要有標(biāo)準(zhǔn)的硬件條件（包括設(shè)施、設(shè)備、防護(hù)器具），也要有規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室管理和操作程序。

5、各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，各疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療、衛(wèi)生、教學(xué)科研單位要明確領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制。

6、一旦發(fā)生意外感染事件，當(dāng)事人應(yīng)盡快就醫(yī)，通報(bào)疫情，關(guān)閉實(shí)驗(yàn)室，消毒場(chǎng)所，隔離相關(guān)人員，相關(guān)部門(mén)應(yīng)立即啟動(dòng)緊急預(yù)案。