中國科技部預(yù)計在未來15年(2016-2030)投資9.2億美元，短期目標(biāo)是在前5年將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為復(fù)雜的疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　2015年預(yù)計超過50萬中國人死于胃癌，因此迫切需要實現(xiàn)胃癌的早期診斷和準(zhǔn)確分型，迫切需要新的、個性化的、能有效控制胃癌的治療方案。美國登月計劃正在探索癌癥新的治療方案，中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)抗癌戰(zhàn)爭也在如火如荼進(jìn)行著。

　　盡管胃癌的的發(fā)病率和死亡率在過去幾十年持續(xù)下降，但胃癌仍然是全球第五大最常見的惡性腫瘤，其死亡率居癌癥死亡的第三位。2012年全球預(yù)計有100萬新發(fā)病例和72.3萬死亡病例，其中中國占了一半。由于人口老齡化、環(huán)境問題(如空氣污染)和生活方式(如慢性感染、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉和高熱量飲食)等問題，中國癌癥死亡率下降緩慢。據(jù)全國范圍的調(diào)查，2015年新增胃癌67.9萬例，死亡49.8萬例，胃癌已經(jīng)成為國內(nèi)繼肺癌之后排名第二的致死癌種。下面，我們總結(jié)一下目前胃癌相關(guān)的公共衛(wèi)生狀況、治療方案以及國內(nèi)和相關(guān)政策。

　　胃癌的解剖學(xué)、組織學(xué)和分子分型

　　我們基于解剖學(xué)和組織學(xué)建立起了胃癌分類，在臨床中被廣泛接受的是Laurén分類，其將胃癌分為三種亞型：腸型(分化良好，占總胃癌患者的74%)，彌漫型(未分化，占16%)和其他(10%)。 腸型較其他亞型預(yù)后好。

　　然而，單獨的組織學(xué)分類在選擇最佳化療方案時所能提供的指導(dǎo)有限。

　　隨著腫瘤遺傳學(xué)和基因組測序技術(shù)的進(jìn)步，多項研究已經(jīng)表明胃癌的分子分型用于個性化治療時顯現(xiàn)出較大優(yōu)勢。 2014年癌癥基因組圖譜(TCGA)項目對295例原發(fā)性胃腺癌的基因分型、表觀遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和組織學(xué)特征的綜合分析，引入了胃癌的新分子分型(如下表)，該分子分型更有利于癌癥的個性化治療。

　　中國胃癌精準(zhǔn)醫(yī)療現(xiàn)狀

　　2015年3月，中國科學(xué)技術(shù)部推出了全國精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，預(yù)計在未來15年(2016-2030)投資9.2億美元，短期目標(biāo)是在前5年(2016-2020)將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為復(fù)雜的疾病(如癌癥、代謝疾病、心血管和腦血管疾病)的標(biāo)準(zhǔn)治療。最終目標(biāo)是提高疾病的診斷水平，并發(fā)展基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)步的靶向治療，從而更好的實施公共衛(wèi)生管理。 共有20家頂級公立醫(yī)院和第三方醫(yī)學(xué)實驗室做為試點中心通過高通量測序鑒定新的生物標(biāo)志物，最終提供更準(zhǔn)確的診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療。這項大規(guī)模人群研究有助于收集大數(shù)據(jù)，從而開發(fā)新的治療策略。

　　目前，在東亞區(qū)域，新輔助化療和術(shù)后化療被認(rèn)為是晚期胃癌D2淋巴結(jié)切除后的標(biāo)準(zhǔn)療法，一些檢測結(jié)果可用于預(yù)測化療的敏感性、毒性及預(yù)后。為了進(jìn)一步規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)，2015年年底中國成立了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究和應(yīng)用聯(lián)盟，專注于臨床藥物的基因組學(xué)研究。 另外“中國精準(zhǔn)藥物手冊“即將發(fā)布，該手冊內(nèi)收錄了PharmGKB數(shù)據(jù)庫中的110種藥物，詳細(xì)列明了臨床應(yīng)用時的基因檢測的標(biāo)準(zhǔn)，其中包含了胃癌的檢測流程。

　　在多個基因組研究的基礎(chǔ)上，中國建立了曲妥珠單抗聯(lián)合化療一線治療HER2陽性的轉(zhuǎn)移性和局部晚期胃癌的分子分型標(biāo)準(zhǔn)。2012年 CFDA批準(zhǔn)的曲妥珠單抗是中國目前唯一一個治療HER2陽性胃癌的靶向藥物。中國胃癌患者有13%-16%為HER2基因擴(kuò)增和蛋白質(zhì)過表達(dá)，其中腸亞型比率較高。曲妥珠單抗可能更適用于高度分化或低分化無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腸型胃癌患者。

　　除了HER2異常外，其他分子生物標(biāo)志物已經(jīng)被證實可能和胃癌相關(guān)，為個體化治療更多的的選擇。 這些生物標(biāo)志物包括表皮中的變化生長因子受體(EGFR，8%)、成纖維細(xì)胞生長因子受體2(FGFR，2.9%)、間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)換因子擴(kuò)增(MET，4%)和V-Ki-Ras2 Kirsten大鼠肉瘤病毒致基因同源物擴(kuò)增(KRAS，9%)。 中國人群中最近發(fā)現(xiàn)很少的新分子標(biāo)記物，仍需要通過臨床研究來驗證。

　　高通量測序+癌癥驅(qū)動基因panel國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，以實現(xiàn)腫瘤分型和靶向治療指導(dǎo)。 基因panel范圍從幾個基因到數(shù)百個基因，可用于分析循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，快速冷凍組織、或福爾馬林固定或石蠟包埋的樣本。晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者組織樣本還可用于診斷和發(fā)現(xiàn)藥物靶標(biāo)。 ctDNA檢測是一種便捷的和非侵入性術(shù)前評估方法，并可實時監(jiān)測癌癥進(jìn)展/治療后復(fù)發(fā)。

　　大多數(shù)胃癌與病原體感染有關(guān)，病原體包括幽門螺桿菌。另外，基于TCGA的分子分型，有9%的患者是EB病毒(EBV)陽性，22%患者為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。 因此幾乎三分之一的患者可利用T細(xì)胞免疫作為靶標(biāo)表達(dá)抗原。基于這個觀點，一項多中心Ib期臨床實驗(KEYNOTE-012)獲得了初步成功。該研究使用抗PD1抗體pembrolizumab治療39例PD-L1陽性胃癌患者，結(jié)果顯示該群體中22%的患者治療有效。特別令人興奮的是該研究納入了日本、韓國和臺灣三個東亞區(qū)域。因此如果在中國開展一個更廣泛的、納入更多病例的研究將會產(chǎn)生更有意義的數(shù)據(jù)。

　　中國精準(zhǔn)治療面臨的挑戰(zhàn)

　　中國醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識到在實施癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療的迫切性并在推進(jìn)，希望給患者提供更好的醫(yī)療和服務(wù)。中國醫(yī)師需要齊心協(xié)力將將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化到臨床，達(dá)成這一目標(biāo)需要更高質(zhì)量的組織樣本、更高要求的生物信息學(xué)分析能力和對復(fù)雜組學(xué)數(shù)據(jù)的臨床解讀。 由于胃癌的異質(zhì)性和靶向藥物的缺乏，需要設(shè)計更具創(chuàng)新性的臨床試驗，以探索不同分子分型腫瘤的治療方案。為了中國患者和所有因胃癌受累的民眾，醫(yī)生和研究人員需要緊密合作，推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

　　本文翻譯自Science特刊《Precision Medicine in China》——《Urgent need for implementation of precision medicine in gastric cancer in China》